Bisogni di salute e nuove sfide alla modernizzazione dei servizi
Dal 1992 nel nostro Paese è stato avviato un vasto e continuo processo di ridefinizione dell'assetto istituzionale ed organizzativo del sistema sanitario pubblico, sollecitato sostanzialmente da due ordini di considerazioni: da un lato, il sistema aveva raggiunto livelli di costo, oltre che elevati, tendenzialmente in continua ascesa e non ancorati a meccanismi di controllo sotto il profilo della coerenza con l'efficacia e l'efficienza delle prestazioni fornite; dall'altro, i servizi offerti presentavano nel complesso modesti livelli di qualità in valore assoluto e nella percezione dei cittadini che fornivano peraltro un significativo contributo al suo finanziamento. Il riassetto del sistema sanitario pubblico, perseguito anche da numerosi altri paesi dell'UE, si colloca peraltro all'interno di un processo di riconfigurazione organizzativa che investe tutto il sistema della pubblica amministrazione, orientato da un principio guida quale l'equità nella fruizione dei servizi e nel loro finanziamento e da due criteri ordinatori, quali la managerialità nella gestione del servizio e la regionalizzazione del sistema.

La riforma della sanità (L. 421/92 e D.Lgs. 502/92) - con le successive modifiche e integrazioni - si pone dunque gli obiettivi del contenimento della spesa sanitaria e dell'adeguamento dei servizi offerti alle nuove e più complesse esigenze della domanda, attraverso un profondo ripensamento sulle modalità di finanziamento delle strutture di offerta e sulle loro modalità di gestione. Una delle innovazioni che la riforma propone riguarda l'introduzione di una dose di concorrenzialità regolata nel sistema, al fine di perseguire una maggiore efficacia e qualità dei servizi e riconoscere al paziente una libertà nella scelta della struttura alla quale rivolgersi. Ciò comporta il riconoscimento di soggetti privati, profit e non profit, in possesso di particolari requisiti professionali ed organizzativi nel novero degli erogatori finanziati dal sistema pubblico. Fondamentale è altresì l'affermazione del principio secondo cui il costo del sistema non deve essere più finanziato sulla base del costo storico, con operazioni di ripianamento a pié di lista, ma deve essere basato sul valore delle prestazioni erogate - classificate secondo i DRG (Diagnosis Related Groups) di provenienza statunitense - a cui ogni regione ha il compito di associare una tariffa, determinata con un calcolo di produttività media delle strutture operanti sul territorio. Onde consentire alle strutture, ospedali e unità sanitarie locali, di gestire e controllare i propri processi produttivi ed i costi associati alla produzione del servizio, viene sancita la loro trasformazione in aziende dotate di personalità giuridica, patrimoniale ed economica la cui gestione, rispondente a criteri di economicità, viene affidata ad un organo monocratico, il direttore generale, che diventa pertanto il responsabile dei risultati conseguiti. Per la portata di queste ed altre innovazioni che, a partire dal '92, sono state introdotte il processo riformatore ha determinato una decisa svolta del sistema sanitario italiano anche se, in questi otto anni, esso ha dovuto fronteggiare difficoltà ed ostacoli nell'allinearsi al modello prefigurato dalla legge. D'altra parte, l'assetto istituzionale scelto deve misurarsi con alcuni elementi di criticità riguardanti essenzialmente il fatto che i vantaggi attesi in termini di contenimento della spesa e di aumento nella qualità dei servizi sono effettivamente perseguibili solo all'interno di un sistema sanitario culturalmente pronto ad operare secondo criteri economico-aziendali, pena l'innesco di comportamenti opportunistici e distorsioni nel trattamento dei pazienti. L'introduzione di un sistema di mercato, l'aziendalizzazione delle strutture di offerta, la profonda innovazione introdotta nel sistema di pagamento delle prestazioni hanno reso evidente la necessità di seguirne l'evoluzione - spesso tortuosa ed ulteriormente complicata da una copiosa normativa che propone ed impone continui aggiustamenti di rotta - al fine di trarne utili indicazioni di policy. Gli elementi di novità del sistema sopra richiamati hanno indotto a focalizzare l'attività di ricerca delle unità operative attorno a tre nodi critici, che configurano altrettanti Sottoprogetti: lo studio della domanda sanitaria, cioè le determinanti della scelta operata dall'utente; l'appronfondimento dei temi legati alla concorrenza fondata sulla qualità dei servizi e giocata con un unico sistema di tariffe a rimborso delle prestazioni; i modelli di gestione delle aziende sanitarie. I risultati così ottenuti dalle singole unità di ricerca hanno evidenziato, come era nelle previsioni, una realtà ancora molto fluida, in cui però cominciano a delinearsi i tratti di un sistema sanitario nuovo, la cui evoluzione è stata anche sollecitata dalle esperienze di punta realizzate in alcune regioni che hanno svolto un ruolo di stimolo per il miglioramento continuo dell'assetto istituzionale ed organizzativo.
Che fine farà il Servizio Sanitario nazionale?
Il 23 dicembre del 1978 è stata approvata la legge n. 833, istitutiva il servizio sanitario nazionale. Un atto imperfetto, dovuto alle lotte operaie del 68 e ancora prima dal Comitato di Liberazione Nazionale che aveva pensato, dal 45, alla riforma sanitaria, alla realizzazione delle Unità Sanitarie Locali. Una riforma che viene a realizzare quanto previsto dall’articolo 32 della Costituzione che vede la salute come un diritto fondamentale, unico, per quello che conosciamo fra le legislazioni europee. Un sistema Sanitario Nazionale differisce da un sistema mutualistico perché è universale, derivato dal prelievo fiscale, prima che da quello contributivo. Il fondo che ne risulta viene ridistribuito in modo generalizzato fra tutti i cittadini (sistema di igiene pubblica e di prevenzione) e in modo particolare verso chi ha bisogno di ritornare in salute, se colpito da malattia (cura e prevenzione). Il diritto alle cure, come quello alla prevenzione e alla riabilitazione non prevede distinzioni di ordine temporale, cioè di durata del bisogno o della malattia, e di ordine di età. Inoltre, prevede che nessuno possa essere dichiarato incurabile, e quindi abbandonato o semplicemente assistito, anche se fosse inguaribile. Un sistema sanitario nazionale differisce radicalmente da un sistema di tipo privatistico, fondato sulle assicurazioni private perché risponde in modi diseguale a bisogni diversi, perché discrimina il povero inguaribile o più semplicemente il povero malato, l’anziano cronico non solo povero, ma anche appartenente alla classe media, perché vede alcuni problemi sanitari come assistenziali o come problemi di ordine pubblico (tossicomanie, malattie mentali), perché non coglie il nesso fra cause ed effetti, fra ambiente e salute, fra lavoro e salute. In Italia il sistema sanitario si è sviluppato con difficoltà, è stato dall’inizio attaccato, oltre che ideologicamente anche economicamente (i ticket), ed è pure stato usato politicamente, ovvero per fini diversi da quelli per cui è stato istituito. Per questo non è mai stato realizzato compiutamente ed ha subito nel tempo varie modifiche. Sostanzialmente sono state mutate le modalità di gestione, dai comuni si è passati ad una forma di gestione autonoma (gli amministratori straordinari). Successivamente con i decreti di riordino (92-93) I decreti di riordino contenevano pure altre grosse differenze, particolarmente altre sostanziali modifiche sono state apportate. Le USL sono diventate aziende con a capo un direttore generale. Nemmeno la riforma della controriforma, voluta dal ministro Bindi, muta la forma aziendale, inserendo accanto ad elemnti di riaffermazione del diritto alla salute spazi di privatizzazione. Con il governo di centro-sinistra ha approvato il DLg 56/2000 (federalismo fiscale), nonché con la legge 328/2000 (di riforma dei servizi sociali) spianando così la strada a possibili mutamenti sostanziali perseguiti dalla destra, come la cosiddetta devolution, ovvero la possibilità di agire, nelle regioni, con una legislazione diversa ed in contrasto con quella nazionale (come sta avvenendo in Lombardia). Infatti il programma di Berlusconi per la sanità prevede la possibilità di sdoppiare il sistema. Ogni regione sarà libera di scegliere fra un sistema più o meno privatizzato, assicurando una sanità pubblica, abbandonando il servizio sanitario nazionale per un sistema previsto non alla francese o alla tedesca (di assicurazioni sociali di malaria), ma di tipo privatistico, all’americana, anche se è ben noto che un sistema di tal genere è più costoso e meno efficace. Lo stato, comunque, risparmierebbe perché, l’onere lo sopporterebbero direttamente i cittadini. E’ del resto inevitabile che se verranno ridotte le imposte, si ridurranno le entrate e quindi si dovrà inevitabilmente ridurre la spesa sociale, cioè le pensioni, la sanità e l‘assistenza sociale. In un’indagine recentemente fatta viene confermato quale sia il pensiero prevalente della popolazione italiana sulla sanità pubblica e su quella privata, viene confermato il disaccordo della maggioranza della popolazione per forme di sanità privata. Sono d’accordo con la privatizzazione il 30 % (36% nel Nord Est ). E’ significativo che sono per la sanità privata, secondo questa indagine, gli appartenenti alla classe di età di mezzo. I due terzi della popolazione vogliono che resti la sanità pubblica anche se esprimono per essa un basso livello di soddisfazione.

Le principali tappe della demolizione del Sistema Sanitario Nazionale
Nella sanità il processo di privatizzazione inizia su scala nazionale nei primi anni Novanta con le norme di modifica della legge 833 del 1978 che istituiva il Sistema Sanitario Nazionale (Ssn) pubblico.
Quest'ultimo doveva basarsi sul principio della copertura sanitaria universale indipendentemente dal reddito, superando il precedente sistema basato sulle mutue, caratterizzato viceversa dalla differenziazione delle prestazioni sanitarie per categorie economiche e sociali, un sistema quello mutualistico profondamente ingiusto e corporativo oltre che inefficace dal punto di vista sanitario ed inefficiente dal punto di vista economico. Altro principio cardine della legge 833 era che la "salute" è un concetto complesso non riconducibile alla semplice assenza di malattia. Per cui non era sufficiente il modello di copertura assicurativa mutualistico con al centro la diagnosi e la terapia, ma era necessario assicurare a tutti anche la prevenzione e la riabilitazione. Quindi una sanità fatta di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione mentre prima era prevista soltanto la cura, con al centro l'ospedale.
All'inizio degli anni '80 venivano così istituite le Unità sanitarie locali (Usl) che comprendevano oltre agli ospedali i servizi territoriali di prevenzione. Ma i principi ispiratori della 833 rimanevano ugualmente sospesi in presenza di forti interessi sia delle industrie farmaceutiche che delle industrie fornitrici di apparecchiature diagnostiche, che continuavano a orientare la politica sociosanitaria e la ricerca biomedica per i loro profitti e non certamente per il miglioramento della salute della popolazione e in particolare dei lavoratori. Tra l'altro a questi settori del capitale fanno riferimento sia la burocrazia sanitaria statale che la corporazione medica, fermo restando la difesa dei propri interessi parassitari.
Il momento preventivo comunque non è mai realmente decollato né nei luoghi di lavoro (pensiamo per esempio alle "morti bianche" al Petrolchimico di Marghera), né per la popolazione, considerata l'insufficienza di approfonditi studi epidemiologici. Mentre il personale dei servizi di prevenzione veniva impiegato in attività improprie o inutili come il rilascio e rinnovo dei libretti di idoneità sanitaria per alimentaristi o per le attività di polizia mortuaria (punture conservative e certificati necroscopici). Infine una grossa fetta di assistenza sanitaria continuava a venire effettuata nelle strutture sanitarie private convenzionate (ospedali e case di cura, poliambulatori, laboratori diagnostici, ecc).
La 833 era senz'altro un passo avanti nel diritto alla salute, contro la mercificazione della salute e la selezione di classe nell'accesso ai servizi sanitari, conquistato con dure lotte operaie e popolari negli anni '60 e '70.
Il processo di progressivo smantellamento del Ssn decolla nel '92-'93 con il ministro del De Lorenzo e il D.lgs. 502 1992 che trasforma le unità sanitarie (Usl) in aziende (Ausl) condotte da manager nominati dall'Assessorato regionale alla Sanità, con l'obiettivo del contenimento della spesa e del pareggio di bilancio.
Sono questi manager, gli Amministratori straordinari prima e i Direttori generali delle Ausl dopo, a nominare i Dirigenti di struttura, complessa e semplice (ex primari), che nella gestione delle strutture e servizi sono vincolati al rispetto del bilancio aziendale e ne rispondono al Direttore generale, col quale intrattengono un rapporto fiduciario che, se perso, comporta la retrocessione nella scala gerarchica. Contemporaneamente vengono moltiplicati i livelli gerarchici in tutto il personale dipendente (medico, infermieristico, tecnico e amministrativo) con la conseguente differenziazione economica.
Con il D.Lgs. 229 del '99 (ministro della sanità Rosy Bindi - "centro-sinistra") vengono istituiti i "fondi integrativi" (aziendali, associazioni, sindacali) per i rimborsi delle cure sanitarie. La stessa norma in coerenza con una logica aziendale e di mercato prevede, per difendersi dalle altre aziende sanitarie concorrenti, il rapporto di dipendenza esclusivo con la ASL per i medici dirigenti di strutture complesse e semplici (ex primari), pena la perdita della direzione di struttura, fermo restando la possibilità per essi di continuare a svolgere l'attività privata intramoenia. Con l'aziendalizzazione, quindi, si verifica un vero e proprio capovolgimento dei principi ispiratori della legge 833 del '78. Viene creato un mercato delle prestazioni sanitarie a cui il cittadino/paziente, divenuto cliente, si rivolge in base al proprio reddito. Ritornano al centro le prestazione di diagnosi e cura differenziate in base al fatto se si è "paganti" o meno (camere differenziate negli ospedali, visite specialistiche differenziate), mentre tende a scomparire il momento preventivo e riabilitativo. Le strutture private ottengono l'accreditamento che ufficialmente le parifica con le strutture pubbliche.
Col governo Berlusconi si punta dritto alla negazione del diritto alla salute in quanto tale, trasformando in merce la prevenzione, la cura e la riabilitazione, affossando il Servizio sanitario nazionale e spalancano le porte alla sanità privata.
In particolare citiamo: il decreto del 22 novembre 2001 che definisce i "livelli essenziali di assistenza" (Lea), e impone il pagamento di tutte le altre prestazioni; il nuovo piano sanitario nazionale 2002-2004 approvato alla fine di marzo di quest'anno e votato a devolution, deregulation, privatizzazioni e tagli a tutto spiano; la finanziaria 2003 con un taglio di almeno 5 miliardi di euro (10 mila miliardi di lire) al Fondo sanitario nazionale; la revisione del Prontuario farmaceutico con lo spostamento di molti farmaci essenziali nella fascia a pagamento.
Come si può notare il ministro della salute Sirchia in questi due anni di legislatura, attraverso atti successivi, ha approfondito e reso ancora più chiaro il quadro generale della sanità della seconda Repubblica capitalista, neofascista, presidenzialista e federalista. Il lungo elenco di provvedimenti antipopolari che continua di seguito ne rivela il percorso: ha trasformato gli Istituti Clinici di Ricerca in Fondazioni, dove già può investire il capitale privato, nella prospettiva di trasformarle in Spa. Ha separato gli ospedali dai servizi territoriali delle Ausl nella prospettiva di permettere l'ingresso di capitali privati; ha liberalizzato il rapporto di lavoro dei responsabili di strutture complesse e semplici (ex primari) e dei professori universitari permettendogli di lavorare contemporaneamente nelle strutture pubbliche e private che, congiuntamente all'attività privata intramoenia, determinano l'allungamento delle liste di attesa nelle strutture pubbliche sia per le visite specialistiche che per gli interventi, con conseguente dirottamento dei pazienti/clienti nelle strutture private; ha tagliato con una scure il fondo sanitario nazionale e i finanziamenti agli enti locali per strangolare nei debiti la sanità "pubblica"; è infine uscito del tutto allo scoperto proponendo la restaurazione in via sperimentale delle mutue integrative e/o sostitutive con le quali intende demolire dalle fondamenta quel che resta del sistema sanitario nazionale.

 

 

 


Il quadro normativo del Servizio sanitario nazionale

La Costituzione attribuisce alla Repubblica il compito di tutelare la salute  "come fondamentale diritto dell´individuo e interesse della collettività" (art. 32). L´assunzione e la gestione del Servizio pubblico sanitario rappresentano, pertanto, adempimento di un dovere costituzionale cui il legislatore ha provveduto, in modo organico e compiuto, a partire dalla legge n. 833 del 1978.
Tale legge, istitutiva del Servizio sanitario nazionale, fissa principi cardine come la solidarietà, la copertura assistenziale globale e la natura pubblica del Servizio sanitario: con tale modello universalistico la tutela della salute, nel realizzare il principio costituzionale di cui all´articolo 32 della Costituzione, viene indirizzata a tutti gli appartenenti la comunità, ponendo gli oneri a carico della fiscalità generale.
Il conseguente aumento degli oneri, unitamente ad una serie di questioni che rimanevano irrisolte, hanno dato luogo a ripetuti e frammentari interventi legislativi, finalizzati ad individuare forme stabili di bilanciamento dei vari interessi coinvolti, che, lungi dall´essere completi, hanno comunque posto le basi per la organica riforma del ‘92.  Il decreto legislativo n. 502/92, così come risulta modificato ed integrato dal d. lgs n. 517/93, nel confermare la tutela del diritto alla salute delineato dalla 833/78, disegna un modello organizzativo di aziende sanitarie "dinamico", in grado cioè, attraverso la flessibilità funzionale e la impostazione per obiettivi, di rispondere pienamente, in termini quantitativi e qualitativi, alla domanda sanitaria.
Le principali innovazioni riguardano:
- la regionalizzazione del servizio;
- l´attribuzione alle aziende sanitarie della personalità giuridica pubblica,
con le conseguenti sfere di autonomia (amministrativa, contabile, ecc), con i propri organi decisionali, consultivi e di controllo;
- il finanziamento attribuito con le quote capitarie in funzione dei livelli uniformi di assistenza previsti nel Piano Sanitario Nazionale;
- la responsabilizzazione degli organi direttivi per la gestione delle risorse ed il conseguimento dei risultati;
- la prefigurazione di un sistema di concorrenza tra strutture pubbliche e private, fondato sull’accreditamento e il finanziamento a tariffa delle strutture stesse.
La successiva riforma, attuata su delega della legge n. 419/98, con il decreto legislativo n. 229/99 - peraltro più volte integrato e modificato - porta a compimento il processo di razionalizzazione avviato (regionalizzazione del sistema e aziendalizzazione delle strutture); potenzia il ruolo dei Comuni nella programmazione sanitaria e nella valutazione dell´attività svolta dai direttori generali; sottolinea il forte rilievo della integrazione sociosanitaria; rivisita il rapporto pubblico-privato attraverso il riconoscimento del pluralismo che caratterizza l´organizzazione e l´attività del Servizio sanitario nazionale; focalizza l´attenzione sulla qualità, appropriatezza ed efficacia delle prestazioni, provvedendo ad affermare il principio di contestualità tra identificazione dei livelli di assistenza garantiti dal Ssn e la definizione del fabbisogno nazionale. L’evoluzione in senso federalista del sistema di tutela della salute, dopo i primi passi compiuti con il decreto legislativo n. 112/98, si afferma più compiutamente con il decreto legislativo n. 56/00, recante il nuovo sistema di finanziamento regionale dei servizi, e con la riforma generale apportata con la revisione del titolo V, parte II, della Costituzione, attuata con la legge n. 3/01, che contiene i presupposti per la futura approvazione di nuove e distinte discipline regionali della sanità pubblica.
Sempre del 2001 è la legge n. 405, la quale, con il titolo "Interventi urgenti in materia di spesa sanitaria", detta importanti disposizioni riguardanti non solo il regime di finanziamento dei servizi, ma anche i presupposti per una diversa regolamentazione nelle Regioni degli ospedali pubblici, delle forme di collaborazione tra pubblico e privato e dell’organizzazione dell’assistenza farmaceutica.
Con il decreto del presidente del Consiglio dei ministri del 29 novembre 2001 sono stati definiti i servizi che rientrano tra i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), vale a dire quei servizi che devono essere garantiti a tutti, a carico del Servizio sanitario nazionale. Nella regione Emilia-Romagna è stato recepito con due deliberazioni della Giunta regionale, la n. 295 del 25 febbraio 202 e la n. 1365 del 2 agosto 2002.

Il Servizio sanitario la normativa nazionale
• Art. 32 Costituzione
• Legge 23.12.1978, n. 833 “Istituzione del Servizio sanitario nazionale”
• Decreto Presidente Repubblica 20.12.1979, n. 761  “Stato giuridico del personale delle unità sanitarie locali”
• Legge 23.10.1992, n. 421  “Delega al Governo per la razionalizzazione e la revisione delle discipline in materia di sanità, di pubblico impiego, di previdenza e di finanza territoriale”
• Decreto Legislativo 30.12.1992, n. 502  “Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell’articolo 1 della L. 23 ottobre 1992, n. 421”
• Decreto Presidente Repubblica 14.1.1997 “Approvazione dell’atto di indirizzo e coordinamento alle Regioni e alle Province autonome di Trento e Bolzano, in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private”
• Decreto Legislativo 28.8.1997, n. 281  “Definizione ed ampliamento delle attribuzioni della Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano ed unificazione, per le materie ed i compiti di interesse comune delle Regioni, delle Province e dei Comuni, con la Conferenza Stato-città ed autonomie locali”
• Decreto Legislativo 31.3.1998, n. 112  “Conferimento di funzioni e compiti amministrativi dello Stato alle Regioni ed agli enti locali, in attuazione del capo I della L. 15 marzo 1997, n. 59”
• Legge 30.11.1998, n. 419  “Delega al Governo per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale e per l’adozione di un testo unico in materia di organizzazione e funzionamento del Servizio sanitario nazionale. Modifiche al D.Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502”
• Decreto Legislativo 19.6.1999, n. 229  “Norme per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale, a norma dell’articolo 1 della L. 30 novembre 1998, n. 419”
• Decreto Legislativo 21.12.1999, n. 517  “Disciplina dei rapporti fra Servizio sanitario nazionale ed università, a norma dell’articolo 6 della L. 30 novembre 1998, n. 419”
• Decreto Legislativo 18.2.2000, n. 56  “Disposizioni in materia di federalismo fiscale, a norma dell’articolo 10 della L. 13 maggio 1999, n. 133”
• Decreto Legislativo 2.3.2000, n. 49  “Disposizioni correttive del D. Lgs. 19 giugno 1999, n. 229, concernenti il termine di opzione per il rapporto esclusivo da parte dei dirigenti sanitari”
• D.P.C.M. 27.3.2000 “Atto di indirizzo e coordinamento concernente l’attività intramuraria del personale della dirigenza sanitaria del Servizio sanitario nazionale”
• Decreto Legislativo 7.6.2000, n. 168  “Disposizioni integrative e correttive del D.Lgs. 19 giugno 1999, n. 229, in materia di principi e criteri per l’organizzazione delle Aziende sanitarie locali e di limiti dell’esercizio del potere sostitutivo statale, nonché di formazione delle graduatorie per la disciplina dei rapporti di medicina generale”
• Decreto Legislativo 28.7.2000, n. 254  “Disposizioni correttive ed integrative del D. Lgs. 19 giugno 1999, n.  229, per il potenziamento delle strutture per l’attività libero-professionale dei dirigenti sanitari”
• Decreto Legislativo 18 agosto 2000, n. 267  “Testo unico delle leggi sull’ordinamento degli enti locali”
• Decreto Legislativo 30.3.2001, n. 165  “Norme generali sull’ordinamento del lavoro alle dipendenze delle amministrazioni pubbliche”
• Legge Costituzionale 18.10.2001, n. 3  “Modifiche al Titolo V della parte seconda della Costituzione”
• Legge 27.12.2002, n. 289  “Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (Legge finanziaria 2003)”
• Legge 5.06.2003, n. 131 "Disposizioni per l´adeguamento dell´ordinamento della Repubblica alla legge costituzionale 18 ottobre 2001, n.3"

Normativa nazionale sui Distretti Sanitari
Si forniscono, di seguito, le indicazioni sui principali riferimenti normativi nazionali sul significato e sulle funzioni generali del Distretto, in modo da fornire un quadro sintetico e di facile lettura dell'evoluzione legislativa sul tema.

• Legge 23 dicembre 1978, n. 833
La legge istitutiva del Servizio sanitario nazionale prevede all'art. 10 la possibilità di articolare l'unità sanitaria locale in distretti, quali strutture tecnico-funzionali per l'erogazione dei servizi di primo livello e di pronto intervento. La costituzione dei distretti è prevista come "eventuale" ed è affidata ai Comuni, con funzioni limitate (erogazione dei servizi di primo livello e di pronto intervento), pur riconducendosi ai principi di diffondere i servizi di assistenza primaria sul territorio indicati dalla Dichiarazione di Alma Ata dello stesso anno 1978. L'attuazione concreta nelle Regioni dei distretti non è stata uniforme, e gli stessi hanno generalmente svolto una limitata funzione di sportelli decentrati di servizi di tipo amministrativo, di prenotazione di visite specialistiche ed esami diagnostici, talora con presenza di un infermiere e di alcune figure specialistiche una o più volte la settimana. Anche la dimensione territoriale dei distretti era piuttosto limitata (spesso 5.000-10.000 abitanti), come conseguenza della scelta legislativa sulla dimensione delle Unità sanitarie locali. La Legge 833/78, infatti, prevede che le unità sanitari locali comprendano, di norma, tra i 50.000 e i 200.000 abitanti, salvo deroghe regionali per caratteristiche territoriali o demografiche.
• Decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502
Come modificato dal decreto legislativo n. 517 del 1993. Fornisce le prime indicazioni sul distretto nell'ambito di un processo di riforma del Servizio sanitario nazionale basatosui principi di regionalizzazione ed aziendalizzazione. Il distretto cambia significato, collocandosi all'interno di unità sanitarie locali che si trasformano in aziende e con dimensioni "di norma" provinciali, pertanto ben più ampie di quelle previste dalla legge n. 833/78. Il distretto si configura come articolazione organizzativa dell'azienda unità sanitaria locale, insieme ai presidi ospedalieri e al nascente dipartimento di prevenzione. Il decreto contiene un solo riferimento al distretto, all'art. 3, comma 5, dove stabilisce che "spetta alla Regione disciplinare le modalità organizzative e di funzionamento delle Aziende USL, definendo, tra l'altro, l'articolazione delle USL in distretti" . Tuttavia, questo semplice riferimento fa assumere una funzione del tutto nuova al distretto, che - come i presidi ospedalieri e il dipartimento di prevenzione, dovrà essere un centro di governo e non solo di erogazione di servizi; dovrà pertanto, portare i servizi il più possibile vicino ai luoghi di vita delle persone, e cercare di dare risposta ad un bisogno di integrazione sociosanitaria che nel D.Lgs. 502/92 non è affrontata in modo specifico. Pur non essendo indicato in modo specifico, il distretto dopo questa riforma diviene un centro di organizzazione con un proprio "Dirigente", anche se non è chiarita la formazione specifica richiesta, né le funzioni da svolgere (inoltre spesso il distretto non è collocato tra le "strutture complesse"). Rimane, di fondo, l'ambiguità di capire cosa sia realmente il distretto; interessante notare come alcune Regioni accedano ai fondi previsti dal programma straordinario di investimenti ex art. 20 della legge 67 del 1988 per "costruire" un distretto, che in pratica è semplicemente un poliambulatorio.
• Piano sanitario nazionale 1994 - 1996
Inserisce "la realizzazione del distretto" tra gli interventi prioritari da conseguire nel triennio. Il Piano fornisce le prime indicazioni operative sul significato del distretto all'interno della nascente azienda USL. Ne sottolinea, in particolare, la funzione di "luogo naturale per realizzare un elevato livello di integrazione tra i diversi servizi che erogano le prestazioni sanitarie e tra questi e i servizi socio - assistenziali". Questo elemento evidenzia uno degli aspetti di maggiore rilievo del distretto, e anche di maggiore complessità: la capacità di integrare professionisti diversi, spesso appartenenti a servizi sanitari separati (sia da un punto di vista funzionale sia strutturale, ossia collocati in sedi differenti, come consultori, strutture residenziali, centri di salute mentale), e di integrare gli stessi servizi, con percorsi assistenziali ben definiti. Inoltre il distretto deve assumersi il compito di garantire l'integrazione sociosanitaria, avvicinando i servizi e i professionisti sanitari con i servizi e i professionisti dell'ambito sociale. Il Piano fornisce alcune indicazioni sulle attività collocabili a livello distrettuale: il supporto all'attività dei medici di medicina generale, l'assistenza domiciliare integrata, il coordinamento dell'assistenza semiresidenziale e residenziale. Rimangono, tuttavia, aperti ancora molti interrogativi sul distretto, come ben evidenziano le esperienze regionali in materia, che risultano molto differenziate.
• Piano sanitario nazionale 1998 - 2000
E' un riferimento fondamentale sul distretto, che si arricchisce della letteratura e delle esperienze regionali maturate in oltre dieci anni di ricerca di un luogo di riferimento per la cronicità e l'integrazione sociosanitaria. Va tenuto conto della scelta di fondo del Piano, che assume l'obiettivo di definire strategia della salute in forma attiva, che comprende non solo il tradizionale ambito di prevenzione, cura e riabilitazione, ma assume un ben più ampio ruolo di promozione attiva della salute, incidendo sugli stili di vita, e pertanto richiedendo un cambiamento culturale ed organizzativo che richiede la stipula di un patto di solidarietà tra i diversi attori che incidono sui determinanti della salute, come l'ambiente, il sociale, l'istruzione, l'imprenditoria, la comunicazione. In questo quadro il distretto assume chiaramente tre funzioni fondamentali: costituisce centro di governo ed organizzazione dei servizi di assistenza sanitaria territoriale; di integrazione sanitaria e sociosanitaria; di punto di riferimento unico per il cittadino per l'accesso a tutti i servizi sanitari dell'azienda unità sanitaria locale. Inoltre il Piano sanitario nazionale riconduce l'assistenza distrettuale ad un unitario "livello assistenziale di assistenza", che comprende all'interno i tre livelli di assistenza territoriali che il Piano sanitari nazionale 1994-1996 prevedeva in forma separata (Livello "assistenza sanitaria di base", livello "assistenza specialistica, semi - residenziale territoriale", livello "assistenza residenziale sanitaria"), ma fortemente integrati e correlati. Il Piano evidenzia il ruolo del Medico di Medicina Generale e del Pediatra di Libera Scelta, che devono essere fortemente integrati nel distretto, valorizzando la loro fondamentale funzione di guida e riferimento per le persone e le famiglie. Il distretto diviene luogo di integrazione sanitaria e sociosanitaria, a livello istituzionale, gestionale, professionale. Sugli aspetti organizzativi, il Piano ribadisce che il distretto è una struttura operativa dell'Azienda Unità sanitaria locale, come prevedeva il D.Lgs. 502/92, ma chiarisce anche che il distretto deve oprare con autonomia gestionale nell'ambito dei programmi aziendali, perseguendo obiettivi di salute e non solo di assistenza, tenendo conto dei piani di zona dei servizi sociali.
• Legge 30 novembre 1998, n. 419
Delega il Governo all'emanazione di uno o più decreti delegati per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale sulla base di una serie di principi e criteri generali. Tra questi alcuni assumono una valenza immediata per il distretto: si sottolinea che occorre perseguire l'integrazione dei servizi sanitari e dei servizi sociali, come strategia per creare un più ampio ed efficace sistema di offerta di servizi per i cittadini, che richiedono percorsi di cura complessivi, e pertanto integrati negli aspetti sanitari e sociali. Si prevede, inoltre, la realizzazione di una efficace integrazione fra le attività del livello operativo dell'Azienda USL e l'attività del medico di famiglia, al fine di garantire una offerta di prestazioni il più possibile "a misura" del cittadino, ed anche per consentire una sensibile riduzione della domanda di ospedalizzazione o istituzionalizzazione, con conseguenti minori costi umani ed economici. A tal fine la legge delega indica: "L'organizzazione delle attività a livello di distretto dovrà, pertanto, essere tale da tenere aperto un costante canale di comunicazione con i medici di famiglia, che rappresentano i principali ordinatori di prestazioni e, quindi, di spesa". I principi a cui si fa riferimento sono contenuti all'art. 2, comma 1, ai punti : bb) - I distretti; b) - Integrazione a livello distrettuale dei servizi sanitari con quelli sociali.
• Decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229 e successive modificazioni ed integrazioni, recante "Norme per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale, in attuazione dell'art.1 della legge n. 419/98".
Il decreto dedica al distretto ben 3 norme: art. 3-quater "distretto", art. 3-quinquies "funzioni e risorse del distretto" e art.3-sexies "Direttore di distretto". Risultano, inoltre, altrettanto importanti le norme sull'integrazione socio-sanitaria contenute negli articoli successivi : 3-septies e 3-octies.
Il primo riferimento è contenuto, inoltre, nelle competenze aziendali indicate all'art. 3, comma 1-bis: spetta al Direttore generale articolare l'azienda unità sanitaria locale in distretti, nell'ambito dell'atto aziendale, sulla base dei criteri indicati dalle regioni, ed in particolare tenendo conto delle peculiarità demografiche e territoriali.
La normativa è particolarmente analitica, a testimonianza sia dell'importanza riconosciuta al distretto nel sistema sanitario, sia delle difficoltà, ad oltre un ventennio dalla prima ideazione della struttura, a renderla pienamente funzionante. L'analiticità è stata contestata da diverse Regioni, in quanto comporterebbe un'autonomia regionale in materia di organizzazione dei servizi sanitari. In ogni caso l'art. 3-sexies chiarisce che si tratta di una disciplina non obbligatoria in tutti gli aspetti di dettaglio, ma solo nei principi fondamentali, e che la normativa ha valore residuale, ossia "ove la Regione non disponga diversamente, valgono le disposizioni nazionali", a ulteriore testimonianza della necessità di attuare i distretti, rilevata dal legislatore come fondamentale.
Rispetto al ruolo, il distretto è considerato lo strumento essenziale per ricollocare al centro del nuovo Ssn le necessità dei cittadini e coinvolgere gli operatori a spostare l'attenzione dall'assistenza ospedaliera all'assistenza territoriale. Nel nuovo modello, il distretto è il sistema al quale è riconosciuta la responsabilità di governare la domanda (ruolo di committenza - valutare quali servizi per quali bisogni) e gestire i servizi sanitari territoriali (ruolo di produzione). Dal punto di vista operativo il distretto assume le funzioni già indicate dal Piano sanitario nazionale 1998-2000: costituisce il punto di riferimento per tutti i cittadini nello specifico ambito territoriale per l'accesso a tutti i servizi dell'azienda unità sanitaria locale; il polo unificante di tutti i servizi sanitari e socio-assistenziali territoriali; nonché il luogo di integrazione sanitaria e sociosanitaria. Si disciplina anche il ruolo e la funzione del Direttore di distretto, si chiarisce che il distretto dovrebbe essere una struttura complessa (come deriva da una serie di indicazioni: il Direttore di distretto è responsabile degli obiettivi e delle risorse assegnate e fa parte integrante del Collegio di direzione). Interessanti alcune norme: il distretto ha una dimensione molto ampia, ossia "di norma" 60.000 abitanti, salvo deroghe per aspetti territoriali e demografici, e tra i suoi compiti è inclusa l'erogazione dell'assistenza primaria (operando un salto di qualità rispetto al tradizionale concetto di "assistenza di base") e l'assistenza sociosanitara (è questo un elemento di sostanziale novità rispetto alla normativa precedente), nonché l'assistenza specialistica ambulatoriale. Afferiscono al distretto, inoltre, le tradizionali aree dell'assistenza domiciliare, residenziale e semiresidenziale, ma il decreto opera uno sforzo di indicazione (attività o servizi per la prevenzione e cura delle tossicodipendenze; attività o servizi consultoriali per la tutela della salute dell'infanzia, della donna e della famiglia; attività o servizi rivolti a disabili e anziani, attività o servizi per le patologie da HIV e per le patologie in fase terminale), nell'intento di ricondurre ad unitarietà un'insieme articolato e spesso frammentario di servizi sanitari e sociosanitari presenti sul territorio. In questo senso opera l'ulteriore indicazione "trovano inoltre collocazione funzionale nel distretto le articolazioni organizzative del dipartimento di salute mentale e del dipartimento di prevenzione, con particolare riferimento ai servizi alla persona".
• Legge 8 novembre 2000, n. 328
"Legge quadro per la realizzazione del sistema integrato di interventi e servizi sociali", che qui si riporta per alcune indicazioni di particolare rilievo per il distretto : Coordinamento o coincidenza tra l'ambito territoriale delle zone sociali e quella dei distretti sanitari - Questa norma risulta di particolare rilievo, in quanto la coincidenza tra l'ambito territoriale del distretto e quella della zona sociale può favorire la capacità appartenenza ad una comunità locale, e quindi la costruzione di programmi integrati di tutela della salute e di assistenza alla persona a fronte dei bisogni più complessi ( art. 8, comma 3, lettera a) Coordinamento tra la pianificazione zonale e quella distrettuale: i Comuni afferenti al distretto sanitario predispongono il Piano di zona in accordo con l'azienda USL , così come il d.lgs. 229/99 prevede che il Programma delle attività territoriali del distretto avvenga su parere dei Comuni (Comitato dei sindaci di distretto) per la parte sanitaria, e d'intesa con i Comuni per la parte sociosanitaria. Il coordinamento della programmazione mira a favorire la realizzazione di programmi integrati per il cittadino e di un punto unico di riferimento per la comunità locale (art. 19)
 
• DPCM 29 novembre 2001 "Definizione dei livelli essenziali di assistenza
Che inserisce, all'allegato 1, un importante disaggregazione del livello "Assistenza distrettuale" in una serie di sotto-livelli, che mirano ad approfondire la conoscenza su tematiche centrali per l'assistenza sul territorio.
Appaiono così, per la prima volta, le diverse tipologie di assistenza sanitaria domiciliare: da quella più semplice di tipo infermieristico; alla presenza programmata a domicilio dei Medici di medicina generale; a quella - ben più complessa - che richiede l'integrazione tra più servizi sanitari e servizi sociali.
Vengono, inoltre, inserite le forme di assistenza residenziale e semiresidenziale, distinte (data la difficoltà di utilizzare denominazioni delle strutture che ancora sono incerte, come RSA, case protette ed altro) in relazione ai destinatari: anziani non autosufficienti; tossicodipendenti o alooldipendenti; persone con problemi psichiatrici; persone disabili; pazienti nella fase terminale; persone con infezione da HIV.
Si conferma, inoltre, l'attenzione all'assistenza sanitaria di base, distinta dalla continuità assistenziale notturna e festiva e dalla guardia medica turistica (ancora, tuttavia, legati unicamente al rapporto numerico paziente-medico, per la difficoltà di rilevare i servizi e le prestazioni riconducibili alla primary care)..
Altre aree sono ormai classiche, come l'assistenza farmaceutica (distinguendo i farmaci essenziali, di fascia A, da quelli parzialmente rimborsabili), l'assistenza integrativa (con fornitura di prodotti o presidi a soggetti con particolari malattie, come il morbo celiaco e il diabete mellito) e quella protesica.
• D.P.R. 28 luglio 2000, n. 270
"Accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale". La normativa comporta una riorganizzazione complessiva dell'area della medicina generale ed accentua il ruolo delle Regioni, delle Aziende e delle organizzazioni sindacali nelle loro diverse articolazioni territoriali per stimolare la crescita di una dinamica innovativa che migliori la qualità dell'assistenza e che contribuisca allo sviluppo di una cultura e di un modo di operare teso all'uso appropriato dell'offerta di prestazioni sanitarie. L' Accordo, inoltre, attua i princìpi affermati sotto vari profili dal decreto legislativo n. 229/1999 che prevede specifiche norme per il coinvolgimento del medico di medicina generale nelle problematiche distrettuali ed in particolare stabilisce nelle premesse che "Il medico di medicina generale partecipa alle procedure di verifica della qualità delle prestazioni, all'individuazione e al perseguimento degli obiettivi del distretto e alla elaborazione di linee guida volte anche alla ottimizzazione dell'uso delle risorse". (dichiarazioni preliminari). Una quota variabile dello stipendio dei Medici di medicina generale è legata alla sua adesione ad obiettivi del distretto, quali l'Assistenza domiciliare integrata, l'Assistenza domiciliare programmata e l'Assistenza domiciliare nelle residenze sanitarie per gli anziani.
 
• Legge 23 dicembre 2000, n. 388 art. 86
(Finanziaria 2001) - Sul piano organizzativo, la normativa individua il distretto come "centro di responsabilità", dotato di un proprio budget e connotato da un elevato livello di autonomia . L'art. 86 è dedicato alla "Sperimentazione di budget", e prevede di assegnare, in via sperimentale, ad uno o più distretti per ogni Regione una dotazione finanziaria complessiva dei MMG, dei PLS, degli specialisti ambulatoriali e convenzionati e dei medici di continuità assistenziale. Si tratta di un vero e proprio "budget di distretto", da attivare in via sperimentale per poi procedere al monitoraggio puntuale delle relative spese indotte dal Medico di medicina generale e di altre figure professionali, al fine di verificare la compatibilità fra la proiezione di spesa e la dotazione finanziaria "virtuale". La norma costituisce un tentativo di attribuire al distretto uno strumento di governo, programmazione e di responsabilità della spesa; ma la sua attuazione è stata piuttosto limitata: 6 Regioni, di cui solo una ha allargato la programmazione di budget a tutte le aziende unità sanitarie locali, con esiti finali spesso incerti.
 
• Piano sanitario nazionale 2003 - 2005
Dedica alla rete territoriale una particolare attenzione, indicando la necessità che si costruisca una rete integrata di servizi sanitari e sociosanitari sul territorio capace di governare i percorsi di cura. La crescita del sistema sanitario territoriale diviene fondamentale come risposta ad un quadro epidemiologico che cambia, frutto di uno Stato di benessere della popolazione con aumento dell'aspettativa di vita. Il Piano chiede un forte impegno nella prevenzione (crescita dell'aspettativa di vita "sana" ), ma anche la realizzazione di un sistema di assistenza territoriale, che sappia integrare i diversi nodi della rete, e che avvii il percorso di riorganizzazione dalla valorizzazione della medicina primaria. Nell'intento di creare un nuovo equilibrare tra le diverse forme di assistenza sanitaria, il Piano indica che bisogna operare un importante passaggio: occorre pervenire ad una assistenza ospedaliera considerata come assistenza extraterritoriale, e non viceversa. L'ospedale è il luogo di cura riservato alle patologie acute e all'alta tecnologia, e ciò potrà diventare vero quando il territorio sarà realmente capace di essere un forte riferimento per la cronicità, le patologie a lungo decorso, e la personalizzazione dell'assistenza. Il luogo dove l'assistenza si ricostruisce intorno alla persona, in forma flessibile ed appropriata. Tutto ciò risponde ad una esigenza di umanizzazione delle cure, partendo dal luogo di vita della persona, e anche ad una esigenza di sostenibilità dei servizi, operando una razionalizzazione delle risorse. Il Piano pone, a tal fine, una serie di obiettivi, che vanno dal potenziamento dei servizi territoriali, alla creazione di soluzioni organizzative, anche innovative, per l'integrazione tra i nodi della rete.
Sono previsti due progetti prioritari per il territorio:
- Promuovere il territorio quale sede primaria di assistenza e di governo dei percorsi sanitari e socio-sanitari;
- Promuovere una rete integrata di servizi sanitari e sociali per l'assistenza ai malati cronici, agli anziani e ai disabili.
 
• Accordo Stato-Regioni 23 luglio 2003 sugli obiettivi prioritari per l'attuazione del PSN 2003-2005
L'accordo indica cinque obiettivi prioritari di Piano, che sono finanziati dal Ministero della Salute con risorse vincolate, pari al 3% del Finanziamento complessivo del Servizio sanitario nazionale, ai sensi dell'art. 1, comma 34, della legge n. 662/96. Vi sono due obiettivi di particolare rilievo per il distretto: priorità "Cure primarie" e priorità "Rete integrata di servizi sanitari e sociosanitari per la non autosufficienza".
• Accordo Stato-Regioni del 29 luglio 2004 sugli indirizzi progettuali alle Regioni sugli obiettivi prioritari per l'attuazione del PSN 2003-2005
Contiene un documento allegato, che fornisce indicazioni orientative, non vincolanti per le Regioni, come "schema di riferimento per la costituzione di Unità territoriali di assistenza primaria - UTAP". Un altro documento è dedicato al Piano di prevenzione attiva, adottato in seguito alla "dichiarazione congiunta Ministero della Salute e Assessorati regionali alla Sanità" adottata al Forum Sanità Futura, Cernobbio, 6 aprile 2004.
• Accordo Stato-Regioni del 23 marzo 2005 "Accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale"
Si riportano, in particolare, le norme: équipe territoriali; forme di associazionismo della medicina generale, allegato… sull'assistenza domiciliare.

Un sistema nazionale universale, equo, solidaristico e orientato alla tutela della salute
Universalismo, Uguaglianza, Solidarietà:
sono i principi fondamentali del Sistema sanitario nazionale.
Tutti i cittadini hanno diritto, in rapporto ai loro bisogni e non alla loro capacità di pagare, di usufruire di tutti i servizi compresi nei livelli essenziali di assistenza stabiliti a livello nazionale (Universalismo).
A tutti deve essere garantita pari opportunità di accesso ai servizi (Uguaglianza).
Al finanziamento del Servizio sanitario nazionale (SSN) concorrono tutti i cittadini in misura proporzionale al reddito posseduto (Solidarietà).
Il Piano sanitario nazionale 1998-2000 "Un patto di solidarietà per la salute" e il Piano sanitario regionale 1999-2001 "Il patto di solidarietà per la salute in Emilia-Romagna" ribadiscono con forza questi principi e li assumono come loro base di riferimento.
Obiettivi di Salute
Il Piano sanitario nazionale indica cinque priorità per la promozione, la tutela ed il recupero della salute:
- promuovere comportamenti e stili di vita salutari nel campo dell’alimentazione, dell’abitudine al fumo, del consumo di alcool e dell’attività fisica;
- contrastare le principali patologie, e cioè le malattie cardiovascolari e cerebrovascolari, i tumori, le malattie infettive, gli incidenti e le malattie correlate al lavoro;
- migliorare il contesto ambientale intervenendo sull’aria, sull’acqua, sugli alimenti, sulle radiazioni e sui rifiuti;
- rafforzare la tutela dei soggetti deboli, con particolare riguardo agli immigrati, ai tossicodipendenti, alla salute mentale e alle fasi della vita in cui maggiore è il rischio di perdere la salute;
- migliorare la situazione relativa ai trapianti, alla riabilitazione, all’innovazione tecnologica, alle patologie rare, al sangue e agli emoderivati, alla sanità pubblica veterinaria e al sistema informativo sanitario, in modo da "portare la sanità italiana in Europa".
Il Piano sanitario regionale si propone di realizzare un sistema sanitario regionale orientato alla promozione della salute, e non solo alla erogazione di servizi sanitari.
Questa scelta attribuisce un valore prioritario ai programmi di intervento che agiscono sulle cause sociali e strutturali della salute e richiede una stretta cooperazione fra Servizio sanitario regionale, Enti locali e le diverse forme di organizzazione della società civile.
Livelli essenziali di assistenza
Rappresentano l’insieme dei servizi e delle prestazioni che il Servizio sanitario nazionale si impegna ad assicurare a tutti i cittadini in modo uniforme sul territorio nazionale.
Essi riguardano:
l’assistenza sanitaria collettiva negli ambienti di vita e di lavoro,
l’assistenza distrettuale (medicina di base, specialistica ambulatoriale, assistenza domiciliare, assistenza socio-sanitaria) e l’assistenza ospedaliera (in ricovero ordinario, in day hospital, in lungodegenza riabilitativa).
Le prestazioni garantite dal Servizio sanitario nazionale devono avere le seguenti caratteristiche :
- essere efficaci sia in teoria che in pratica, cioè aver dato prova in modo scientifico di migliorare la salute ;
- essere appropriate, cioè indicate per i bisogni dei pazienti e rese nel luogo, nel momento e nella quantità giusta ;
- essere essenziali, cioè assicurare niente di più e niente di meno di ciò che è necessario alle persone, secondo criteri clinici, etici e sociali;
- essere efficienti, cioè fornite senza sprechi ;
- soddisfare primari bisogni di salute (ad esempio, la chirurgia estetica è esclusa, tranne nei casi in cui non sia richiesta per correggere malattie o malformazioni congenite o danni successivi a incidenti).
Il Piano sanitario nazionale indica i principi e i criteri generali, rinviando alla elaborazione di specifiche linee di indirizzo le definizioni operative relative ai diversi settori di attività.
Sul diritto alla salute come diritto umano
Il diritto alla salute rappresenta un obbligo legale internazionale degli Stati atto a promuovere e proteggere la salute delle loro popolazioni.
I fondatori dell'OMS hanno dato prova di chiaroveggenza vigilando affinché la salute venisse riconosciuta quale diritto fondamentale dell'uomo nel testo dell'atto costitutivo dell'OMS nel quale si legge che "il godimento del miglior stato di salute raggiungibile costituisce uno dei diritti fondamentali di ogni essere umano senza distinzione di razza, religione, opinioni politiche, condizione economica o sociale".
É interessante notare che, per quel che riguarda la salute, la Dichiarazione Universale Dei Diritti dell'Uomo, il cui 50° anniversario è stato commemorato nel 1998, è più sfumata rispetto al Trattato istitutivo dell'OMS. L'art.25 della Dichiarazione proclama che "ogni individuo ha diritto a un livello di vita sufficiente a garantire la sua salute, il suo benessere e quelli della sua famiglia, principalmente per l'alimentazione, il vestiario, l'abitazione, le cure mediche nonché i servizi sociali necessari...". La Dichiarazione Universale pertanto non garantisce un diritto alla salute "per se", ma un diritto alla salute connesso al diritto ad un adeguato standard di vita.
A tutt'oggi, un solo strumento internazionale sui diritti dell'uomo - il Protocollo di San Salvador del 1988 - adottato nel quadro dell'Organizzazione degli Stati Americani - proclama realmente un "diritto alla salute", sempre che quest'espressione sia interpretata nell'articolo pertinente a significare "il possesso del più alto grado di salute fisica e mentale e di benessere sociale". Esistono attualmente numerosi strumenti internazionali attinenti ai diritti dell'uomo che si riferiscono alla salute e ai problemi a essa correlati. I più importanti tra essi sono:
- il Patto Internazionale sui diritti Economici, Sociali e Culturali del 1966
- la Convenzione sull'Eliminazione di ogni forma di discriminazione femminile del 1979
- la Convenzione relativa ai diritti dell'infanzia del 1989.
- Il Patto sui Diritti economici, Sociali e Culturali (International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights) è stato promosso dalle Nazioni Unite allo scopo di evidenziare l'obbligo legale necessario per promuovere il diritto alla salute. Il Patto traduce in legge essenzialmente ciò che la Dichiarazione Universale ha dichiarato . Quest'ultima costituisce, infatti, la base normativa per il Patto che può essere considerato lo strumento più significativo delle Nazioni Unite atto a garantire un diritto alla salute.
- L'art.12.1 del Patto assicura il diritto di ogni individuo a godere delle migliori condizioni di salute fisica e mentale che sia in grado di conseguire. Il Patto prevede anche, inter alia, che ogni nazione, alla massima portata delle sue risorse disponibili, intraprenda iniziative finalizzate a raggiungere il più alto livello di salute fisica e mentale per tutti gli individui, senza discriminazione.

L'art 12.2 del Patto identifica gli interventi che gli Stati Parte dovranno compiere per assicurare la piena attuazione di questo diritto, comprendendo quelli necessari per:
a. la diminuzione del tasso di nati-morti e della mortalità infantile nonché il sano sviluppo dei fanciulli
b. miglioramento di tutti gli aspetti dell'igiene ambientale e industriale
c. profilassi, cura e controllo di malattie epidemiche, endemiche, professionali e d'altro genere
d. creazione di condizioni che garantiscano a tutti servizi medici e assistenza medica in caso di malattia.
Sebbene il Patto non specifichi il preciso obiettivo degli obblighi dei singoli Stati Membri l'ampio contenuto della norma è relativamente chiaro. Essa riconosce che il diritto alla salute rappresenta un elemento essenziale della dignità umana. L'art.12 rispecchia il concetto fondamentale di eguaglianza e di non discriminazione nel promuovere la salute di ogni individuo.
Il diritto alla salute non costituisce un diritto alla buona salute individuale (si tratta del diritto a certe condizioni per la salute e non del diritto alla salute). Esso non è neppure sinonimo di diritto all'assistenza sanitaria, in quanto l'assistenza sanitaria è soltanto una componente dell'art.12 (il Patto chiarisce che il diritto alla salute di un individuo non dipende esclusivamente o essenzialmente dall'organizzazione dei servizi sanitari). Inoltre il diritto alla salute non sottende necessariamente il libero accesso ai servizi sanitari dal momento che il Patto prescrive soltanto prestazioni sulla base della non discriminazione per coloro che non possono provvedere autonomamente. Il diritto alla salute non può essere concettualmente o praticamente isolato dagli altri diritti umani indicati articolo per articolo nella Carta Internazionale dei diritti Umani, compresi vita, alimentazione, educazione e sicurezza sociale.
La salute individuale è essenziale al godimento dei diritti umani, è requisito indispensabile per la partecipazione alla vita sociale, politica ed economica. Infine il diritto alla salute rappresenta un concetto dinamico: come la società, la tecnologia, e i mezzi che migliorano la condizione umana sono in continua evoluzione, nella stessa direzione deve evolversi la finalità degli obblighi degli Stati in conformità all'art.12. Sebbene il Patto imponga obblighi internazionali agli Stati per aiutare altre nazioni nella realizzazione del diritto alla salute, il dovere primario di garantire questo diritto spetta agli Stati Parte nei confronti delle rispettive popolazioni. Oltre ad assicurare assistenza tecnica ed economica ad altre nazioni secondo l'art.2 del Patto "l'accettazione internazionale dei diritti umani è vista nel contesto del sistema di stato, con obblighi limitatamente agli individui della propria società". Lo scopo dell'obbligo di realizzare il diritto alla salute potrebbe essere esteso. Le sfide sanitarie internazionali emergenti, inclusa l'HIV/AIDS suggeriscono che la comunità mondiale non isoli, né concettualmente né praticamente, le problematiche sanitarie di una nazione da quelle di altre nazioni. Il dovere di uno stato di provvedere alle condizioni di salute della popolazione locale può implicare alcuni obblighi di assistenza multilaterale ai settori sanitari di altri Paesi.
L'OMS ha un ruolo importante nell'attuazione delle disposizioni di tutti questi Strumenti Internazionali inerenti alle problematiche sanitarie. Essa lavora in stretta collaborazione con l'Alto Commissariato dei Diritti dell'Uomo, con le Istituzioni che esaminano i rapporti presentati dagli Stati Parte, in applicazione degli strumenti soprammenzionati e con gli Stati Membri ai quali essa fornisce assistenza per tradurre nella realtà le disposizioni di questi strumenti. Il "diritto alla salute", più attuale che mai, non ottiene ancora tutta l'attenzione che merita e molto rimane da fare in termini di promozione e protezione di questo diritto dell'uomo.


L'OMS intraprenderà altre attività nei prossimi anni a favore della salute nel contesto dei diritti dell'uomo con la collaborazione di numerosi partner internazionali, governativi e non governativi. Queste partnership le permetteranno di:
- fare sforzi per definire con l'aiuto degli organi incaricati dell'applicazione dei trattati ciò che s'intende per "diritto alla salute", vale a dire gli obblighi che ne derivano per gli Stati firmatari
- cooperare con gli Stati Membri sul problema della protezione e della promozione della salute e dei diritti dell'uomo
- elaborare programmi afferenti la salute nel quadro dei diritti dell'uomo indirizzati ai professionisti della sanità, ai responsabili locali e ad altri interessati
- vigilare affinché i dati e le informazioni disponibili in materia di salute siano messi a disposizione di entità quali gli organismi di difesa dei diritti dell'uomo, gli organi incaricati dell'applicazione dei trattati e le Organizzazioni non Governative poiché essi rappresentano preziosi indicatori del rispetto o del non rispetto dei diritti dell'uomo.
- sensibilizzare i professionisti sanitari agli aspetti del loro lavoro quotidiano che vertono sulla salute e sui diritti dell'uomo, allo scopo di contribuire al godimento del miglior stato di salute "da parte dei bambini, delle donne, degli anziani, degli handicappati, delle persone affette da turbe mentali, dei malati ospedalizzati o meno e di altri gruppi vulnerabili o potenzialmente vulnerabili in tutte le nostre società".

Ente di Formazione CASH – S.Maria C.V.                                        
Docente: Rosamaria Ramella


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