La diffusione sempre crescente di patologie da microrganismi ha comportato un aumento improvviso del rischio infettivo e, di conseguenza, un incremento delle buone norme di comportamento atte a prevenire tutti i possibili rischi associati alle procedure endoscopiche.

Recenti indagini condotte sia negli Stati Uniti che in Italia hanno evidenziato che, nonostante gli sforzi fatti, nel reprocessing dei materiali usati in endoscopia alcune linee guida vengono disattese. In particolare, vengono trascurate le fasi di asciugatura e di stoccaggio. In Italia attualmente vengono eseguiti un milione e settecentomila interventi di gastroscopia e colonscopia e i numeri sono in aumento e sebbene le infezioni derivanti da questi interventi abbiano una bassa percentuale di incidenza, bisogna tenere in considerazione il fatto che nei pazienti con immunodeficienze o sottoposti a chemioterapie tale percentuale potrebbe aumentare notevolmente.  Le potenziali infezioni derivanti da endoscopie sono di tre tipi:

  • Endogene o autologhe, causate da microrganismi già presenti nell’ospite.
  • Esogene o crociate, causate da dispositivi contaminati.
  • Dovute al personale sanitario.

E’ evidente che endoscopi ed accessori non trattati correttamente possono veicolare microrganismi patogeni. La maggior parte dei casi di infezione correlati all’endoscopia è riconducibile alla presenza batteri dei generi Pseudomonas, Helicobacter e Salmonella. Si segnalano invece pochi casi di infezioni derivanti da miceti e ancora più rare sono le infezioni da virus. Non sono state rilevate infezioni da HIV riconducibili a uso di endoscopi.

Tra i fattori di rischio per la trasmissione di infezioni evidenziati dagli studi vi sono: la qualità dell’acqua utilizzata e le procedure di risciacquo, asciugatura, trasporto e conservazione dei presidi medici.

Se la filtrazione è inadeguata o se durante l’asciugatura vengono lasciate tracce di umidità si potrebbero formare delle colonie batteriche nei canali degli strumenti.

PUNTI DEBOLI DEL RIPROCESSAMENTO DEGLI ENDOSCOPI
Ecco quanto segnalato da ESGE-ESGENA nel 2008 in merito alle criticità emerse durante il riprocessamento:

  • Pulizia manuale e spazzolatura dei canali inadeguati.
  • Accessori utilizzati per la pulizia contaminati.
  • Uso di detergenti non idonei.
  • Concentrazioni e tempi di reazione degli agenti chimici errati.
  • Acqua utilizzata per il risciacquo e sistema di filtrazione non idonei.
  • Presenza di materiale organico sulle apparecchiature.
  • Utilizzo di materiali non sterili durante l’uso dell’endoscopio (pinze bioptiche, ecc.).
  • Asciugatura insufficiente.
  • Condizioni di stoccaggio non idonei o insufficienti.
  • Lava-disinfettatrice contaminata o mal funzionante e carente nella manutenzione.
  • Difetti di carico.
  • Canali non raggiungibili dagli spazzolini.

Esistono altre problematiche logistiche riscontrate nei servizi di endoscopia che rendono difficoltoso per il  personale preposto il lavoro di “reprocessing” dei dispositivi, eccone alcuni:

  • Sale per la disinfezione non dedicate, non dotate di cappe aspiranti e poco arieggiate.
  • Presenza di odore pungente, soprattutto dove si utilizza glutaraldeide.
  • Spazi insufficienti.
  • Lavelli per detersione non adeguati.
  • Poca informazione sulle procedure da seguire.
  • Uso di tecnologie obsolete.
  • Carenza di personale addetto.

 

ALTA DISINFEZIONE DEGLI ENDOSCOPI

Secondo la classificazione di Splaulding, gli endoscopi sono considerati dispositivi semicritici, cioè strumenti che vengono a contato con membrane mucose intatte senza penetrazione di tessuti e per i quali non è richiesta la sterilizzazione bensì la disinfezione di alto livello. Questo costituisce un grosso limite anche perché gli endoscopi contengono parti molto sensibili che non tollerano temperature elevate come quelle raggiunte nella sterilizzazione a vapore, anche se negli ultimi hanno si stanno sviluppando processi di sterilizzazione “a freddo” con temperature che si attestano intorno ai 55 gradi °C.

Per avere un buon risultato, vanno presi in considerazione tutti i fattori che influenzano le procedure di abbattimento della carica batterica, in primis l’adeguata pulizia preliminare dell’endoscopio. Una pulizia fatta bene abbatte del 90% la presenza della carica microbica presente; una la pulizia e una detersione fatte in modo inadeguato, compromettono il risultato dell’intero percorso.

Ecco le fasi del reprocessing degli endoscopi da fare tra un’esame endoscopio e un altro e alla fine dell’utilizzo, da mettere in atto indossando i DPI adatti.

  • Pre-lavaggio
  • Verifica della tenuta
  • Detersione (più passaggi)
  • Disinfezione manuale o automatica (o sterilizzazione just in time)
  • Risciacquo finale
  • Asciugatura
  • Stoccaggio
  • Tracciabilità

                                                                               

FASI DEL TRATTAMENTO PRELIMINARE E RIPROCESSO MANUALE E/O AUTOMATICO

  • Pulizia dei canali, da fare subito dopo l’uso già nella sala endoscopica e prima del riutilizzo, aspirazione di acqua e aria ed eventuale detergente enzimatico (circa 100cc di soluzione) e spurgo dei canali con aria e acqua (seguire le indicazioni del produttore).
  • Controllo di tenuta, dopo ogni esame e prima di ogni lavaggio per rilevare eventuali danni allo strumento, utilizzando l’apposito dispositivo per il test e immergendo completamente l’endoscopio.
  • Detersione preliminare, disconnettere lo strumento, togliere tutte le parti asportabili e procedere al lavaggio immergendo completamente nel liquido il presidio, pulire con un panno delicato la guaina, spazzolare con scovolini ogni canale più volte e i pistoncini e i loro alloggi esternamente e internamente. Applicare allo strumento gli appositi raccordi che permettono l’irrigazione dei canali. Pulire l’endoscopio procedendo dalla parte più vicina a quella più lontana. Risciacquare con acqua corrente alla fine della pulizia. Se non prevista la fase di detersione automatica, ripetere la detersione, altrimenti procedere con la detersione automatica. Prima di procedere alla disinfezione, asciugare i canali con aria per l’interno e con l’utilizzo di un panno per l’esterno.
  • Detersione automatica (se prevista), preferibile a quella manuale, è più efficace e previene la dispersione di disinfettante nell’ambiente di lavoro. Sono raccomandate lava-endoscopi che assicurino un ciclo completo dalla detersione alla disinfezione e risciacquo.
  • Disinfezione, la disinfezione manuale è ormai poco utilizzata se non in condizioni di emergenza, per quella automatica bisogna controllare la concentrazione del prodotto utilizzato, il tempo di contatto dello stesso, il pH, la temperatura d’esercizio del macchinario lava-endoscopi, che tutti i canali vengano raggiunti e trattati, quelli molto stretti potrebbero non essere accessibili al macchinario e in questo caso bisogna operare anche manualmente. Bisogna controllare anche che non ci siano dispersioni di vapori nell’ambiente e che il ciclo venga completato correttamente; se il ciclo non viene completato non si ottiene la disinfezione di alto livello.
  • Risciacquo con acqua sterile, dopo la disinfezione il macchinario deve provvedere al risciacquo. Anche dopo la disinfezione manuale lo strumento va risciacquato per rimuovere i residui di disinfettante.
  • Asciugatura, deve essere fatta con un telo pulito per le parti esterne e con insufflazione di aria per i canali. L’aria filtrata deve avere una pressione non troppo elevata, massimo 0,5 bar per non danneggiare i canali interni. In caso di asciugatura automatica controllare comunque che le varie parti siano asciutte e prive di umidità.
  • Stoccaggio, se il dispositivo non viene riutilizzato subito, per proteggerlo dalla polvere e dalle contaminazioni, va posto in armadi idonei, possibilmente ventilati e che consentono la conservazione in verticale. Bisogna evitare che gli endoscopi vengano a contatto diretto tra di essi. Le valvole di tenuta e il tappo devono essere conservati vicino allo strumento ma non montati su di esso. I pistoncini vanno posti in appositi contenitori e lubrificati prima del riutilizzo.
  • Tracciabilità, serve a ricostruire tutte le fasi della pulizia e disinfezione. I lava-endoscopi di ultima generazione alla fine delle procedure rilasciano un ticket che attesta il rispetto delle procedure di disinfezione. Queste ricevute vanno conservate con cura (anche per più anni). La tracciabilità può essere cartacea o informatizzata.
  • Trasporto, riguarda l’invio dell’endoscopio dalla sala di utilizzo alla sala di disinfezione e l’invio di esso dai luoghi di stoccaggio alle sale di utilizzo. In entrambi i casi, per prevenire il contatto con microrganismi il trasporto va fatto con contenitori muniti di coperchi e che possono essere trattati facilmente con disinfettati.

NB I macchinari per lavare gli endoscopi vanno controllati periodicamente (tubi di alimentazione, ecc.) ed è buona abitudine procedere anche a cicli di autodisinfezione delle apparecchiature per il trattamento, soprattutto dopo lunghi periodi di inutilizzo. Gli eventuali accessori endoscopici riutilizzabili (pinze, anse, ecc.) dopo la disinfezione vanno confezionati e inviati alla sterilizzazione. Gli strumenti usati per la pulizia (spazzole, ecc.) devono essere sottoposti a disinfezione di alto livello o sterilizzazione.

 

QUALE DETERGENTE USARE?

I detergenti principalmente usati in endoscopia per il lavaggio sono quelli contenenti sostanze enzimatiche o alcali e quelli con sostanze antimicrobiche. In entrambi i casi, i detergenti hanno basso potere schiumogeno in modo da consentire durante il pre-lavaggio e il lavaggio una perfetta visione degli strumenti da parte dell’operatore. Il detergente usato per il  bagno ultrasonico dovrebbe essere lo stesso usato nelle altre fasi. I detergenti privi di antimicrobici andrebbero cambiati ad ogni utilizzo mentre quelli con antimicrobici se ad occhio nudo non presentano tracce di sporco possono essere usati su base giornaliera.

QUALE DISINFETTANTE USARE?

Tutti i disinfettanti devono essere registrati presso il Ministero della salute e quest’ultimo per ognuno di essi fornisce le indicazioni sulle modalità d’uso, l’efficacia, le concentrazioni adatte, i tempi di contatto necessari. Spesso sono le case produttrici degli endoscopi a sconsigliare esplicitamente l’uso di determinati disinfettanti. I libretti di istruzioni dei dispositivi vanno letti con attenzione e conservati a portata di mano. In passato si usava molto la glutaraldeide diluita al 2% che è molto efficace per debellare i microrganismi ma recenti studi hanno dimostrato la sua tossicità per inalazione o per contatto con mucose e cute. Il suo utilizzo in locali non dedicati alla disinfezione o poco aerati o privi di cappe è sconsigliato e andrebbe fatto con molta cautela. Per maneggiarla vanno sempre indossati i DPI (guanti in gomma nitrilica, facciali filtranti idonei ai vapori organici di tipo FFA1 – oppure di tipo FFA1P1, schermo facciale per proteggere gli occhi e camice.
In alternativa alla glutaraldeide si utilizzano soluzioni di ortoftalaldeide (OPA) o di  acido peracetico o Biossido di cloro. In alcuni casi si utilizzano soluzioni disinfettanti prodotte per elettrolisi di acqua e cloruro di sodio. Nel caso di riutilizzo del disinfettante, ad ogni inizio giornata va verificata la sua minima concentrazione efficace (MEC).

NB Il rispetto dei limiti di concentrazione, temperatura, e tempo di contatto consentono di raggiungere una efficace disinfezione. È importante conservare le soluzioni in posti idonei, al fine di eliminare eventuale contaminazione e degradazione del prodotto.

IL PERSONALE ADDETTO ALLE UNITA’ OPERATIVE DI ENDOSCOPIA E LA SICUREZZA  

Il personale che opera a vari livelli nelle unità di endoscopia è esposto a più tipologie di rischi:

  • Rischio biologico, per contatto accidentale con microrganismi (aerosol, schizzi di materia biologico).
  • Rischio chimico, per contatto o inalazione di sostanze chimiche con varia pericolosità.
  • Rischio elettrico, nel caso di locali con assenza di trasformatori di isolamento (eventuale).
  • Movimentazione manuale di pazienti parzialmente o totalmente non collaboranti (eventuale).

E’ quindi di fondamentale importanza una dettagliata  valutazione preventiva dei rischi e l’utilizzo dei dispositivi di protezione generali ed individuali durante il lavoro.

CONSIDERAZIONI

In svariati settori della sanità, le procedure endoscopiche fanno registrare un incremento nel numero di interventi e nel grado di complessità delle tecniche utilizzate.  La competenza specifica del reprocessing di questi dispositivi è dell’Infermiere e dell’operatore socio sanitario che spesso operano in stretta collaborazione. Se la pulizia e la disinfezione viene effettuata solo dall’OSS, l’Infermiere rimane comunque responsabile della sua supervisione e in quest’ottica si rende necessaria una formazione accurata per gli operatori socio sanitari e per gli Infermieri che si occupano degli endoscopi, anche in riferimento alla gestione del rischio. Solo il personale addestrato con un percorso idoneo all’acquisizione di abilità può operare in un servizio di endoscopia. Oggi, sempre più consapevoli di ciò, si stanno organizzando e promuovendo corsi di aggiornamento sull’esatto ricondizionamento degli strumenti e degli accessori endoscopici.

JSN Boot template designed by JoomlaShine.com